○高原町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成19年10月30日
告示第38号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の6、第115条の15及び第115条の24の規定に基づき、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して町長が行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護報酬の請求の適正化を図り、利用者保護を図ることを目的とする。
(対象事業者の選定基準)
第2条 監査は、高原町指定地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成19年高原町告示第37号。以下「指導要綱」という。)第2条に規定する対象事業者等(以下「事業者等」という。)が、次のいずれかに該当するときに行うものとする。
(1) サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービスの内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 法第78条の4、第115条の13又は第115条の22の規定する基準(以下「指定等の基準」という。)に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(3) 再三の指導によっても、サービス内容又は介護報酬の請求に改善が見られないとき。
(4) 正当な理由がなく、実地指導又は書面指導を拒否したとき。
(監査方法等)
第3条 監査の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 事前調査 監査担当者は、原則として監査を実施する前に介護報酬の請求に関する書類による書面調査を行うとともに、必要と認められるときは、サービスの提供を受けた利用者(以下「利用者」という。)に対する調査を行うものとする。
(2) 監査実施通知 監査対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ監査の対象となるサービス事業所等の名称、根拠規定、日時、場所、監査担当者、出席すべき者及び準備すべき書類等を文書により当該事業者等に通知するものとする。
(3) 監査方法 当該事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者のほか、必要に応じて担当者及び関係者に対し、事実関係及び関係書類の説明を求める方法により行うものとする。
(監査後の措置)
第4条 町長は、監査終了後、監査調書を作成し、必要に応じて法第78条の8、第115条の16又は第115条の25に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
2 町長は、当該事業者等が前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは、法第78条の9、第115条の17又は第115条の26に基づく指定の取消し又は効力の停止(以下「取消処分等」という。)の措置を講ずるものとする。
3 町長は、前項の規定により取消処分等の措置を講じようとするときは、当該取消処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
4 町長は、取消処分等の措置を行ったときは、当該事業者等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となった事実、不服申立に関する事項等について、文書により通知を行うものとする。
(返還金等の取扱)
第5条 町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合は、国民健康保険団体連合会に通知し、当該事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう措置する。
2 前項の措置により難いときは、町長は、返還金相当額を当該事業者等から直接町に返還させるものとする。
3 町長は、返還の対象となった介護報酬に係る利用者が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者等に対して、当該自己負担額を利用者に返還するよう指導するとともに、当該利用者等宛てその旨通知するものとする。
4 監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当な事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(委任)
第6条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この告示は、平成19年11月1日から施行し、平成18年度事業実施分から適用する。