○高原町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する附属書類等を定める要綱
平成20年2月29日
告示第10号
(趣旨)
第1条 この要綱は、高原町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則(平成20年高原町規則第4号)第2条第1項に基づく、高原町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書(以下「指定申請書」という。)に附属して提出させる書類等を定めるものとする。
(附属書類)
第2条 指定申請書に附属して提出させる書類は、サービスの種類に応じて別表に掲げるとおりとする。
(書類の様式)
第3条 前条に規定する書類の様式は、付表1から付表9まで及び参考様式1から参考様式7までに定めるとおりとし、この要綱に定めのない書類の様式については、サービス事業所の定めるところによる。
(その他)
第4条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が定める。
附則
この告示は、平成20年3月1日から施行する。
附則(令和2年3月5日告示第10号)
この告示は、公表の日から施行する。
別表(第2条関係)
地域密着型サービス等の申請様式等一覧
1 夜間対応型訪問介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表1】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 誓約書【参考様式6】 |
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 (単独型・併設型) 【付表2―1】 ○事業所の指定に係る記載事項 (共用型) 【付表2―2】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 誓約書【参考様式6】 |
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表3】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑨ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑩ 誓約書【参考様式6】 ⑪ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号【参考様式7】 |
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表4】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑨ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑩ 誓約書【参考様式6】 ⑪ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号【参考様式7】 |
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表5】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑧ 誓約書【参考様式6】 ⑨ 介護支援専門員の氏名及び登録番号【参考様式7】 |
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表6】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 特別養護老人ホームの許可証等の写し ③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 ⑦ 併設する施設等の概要 ⑧ 運営規程 ⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 誓約書【参考様式6】 ⑫ 介護支援専門員の氏名及び登録番号【参考様式7】 |
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表7】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 誓約書【参考様式6】 |
8 地域密着型通所介護(療養通所介護)
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表8】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 運営規程 ⑤ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑥ 誓約書【参考様式6】 |
9 指定居宅介護支援事業所
申請様式 | 添付書類 |
○事業所の指定に係る記載事項 【付表9】 | ① 登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 ⑧ 誓約書【参考様式6】 ⑨ 介護支援専門員の氏名及び登録番号【参考様式7】 |
